فوتبال
تور مسافرتي
تور مسافرتي
تبليغات در تکناز
فوتبال

هپاتیت در بیماران دیالیزی و پیوند كلیه

مجموعه : پزشکی و سلامت

C شایع ترین علت بیماری كبدی در بیماران دیالیزی و بعد از پیوند كلیه است. در جهان 200 میلیون ناقل هپاتیت C وجود دارد . شیوع HCV در اهداء كننده های خون در كشورهای غربی 3/0 تا یك درصد است. شیوع HCV در بیماران همودیالیزی در مناطق جغرافیایی مختلف بسیار متفاوت است. برای مثال با استفاده از تست ELISA2 میزان شیوع آنتی بادی های ضد HCV در دیالیزیهای آمریكا 25 تا 36 درصد ، اروپا 2 تا 63 درصد و در آسیا 22 تا 5/55 درصد برآورد شده است. شیوع HCV بعد از پیوند كلیه 5 تا 24 درصد می باشد. البته شیوع HCV بعد از پیوند در گیرنده های كلیه از جسد بیشتر از دهنده های زنده است. نوع دیالیز (همودیالیز بیش از دیالیز صفاقی) و مدت دیالیز قبل پیوند نیز در شیوع HCV بعد از پیوند كلیه موثر می باشد. اكثر بیماران پیوندی HCV مثبت ، در زمان دیالیز این عفونت را كسب كرده اند. به علت كاهش عفونت HCV بعد از تزریق خون و رعایت نكات بهداشتی و پیشگیرانه در جهت كاهش انتقال بیمارستانی در مراكز دیالیز ، انسیدانس و پره والانس عفونت HCV در بین بیماران همودیالیزی رو به كاهش است.

ریسك فاكتورهای عفونت HCV در بیماران دیالیزی و پیوند كلیه – تعداد ترانسفوزیون خون : در اكثر مطالعات نشان داده شده است كه میزان تزریق خون در بیماران دیالیزی HCV مثبت بیشتر از افراد HCV منفی بوده است. خوشبختانه بعد از معرفی اریتروپویتین (1) برای درمان كم خونی و غربالگری محصولات خونی برای anti-HCV خطر كسب عفونت HCV بعد از تزریق خون به یك واحد به ازای هر 3 هزار واحد محصولات خونی تزریق شده رسیده است.

– مدت زمان دیالیز: در بیماران HCV مثبت ، مدت دیالیز بیشتر از افراد HCV منفی می باشد و احتمال عفونت HCV در افراد دیالیزی بعد از یك دهه همودیالیز به طور قابل ملاحظه ای افزایش می یابد.

– نوع دیالیز : خطر عفونت HCV در بیماران دیالیز صفاقی كمتر از همودیالیزی ها است و مدت دیالیز صفاقی نیز خطر كسب عفونت HCV را زیاد نمی كند . چند عامل می تواند در كاهش خطر عفونت HCV در بیماران دیالیز صفاقی مؤثر باشد ؛ اولاً نیاز این بیماران به تزریق خون كمتر از بیماران همودیالیزی است. ثانیاً عدم وجود access وریدی و جریان خونی كه وارد دستگاه می شود، خطر در معرض قرار گرفتن ویروس از طریق پرنترال را می كاهد. ثانیاً دیالیز صفاقی در محیط ایزوله تری (عمدتاً در منزل) انجام می شود. اكثر مطالعات نشان داده اند كه شیوع HCV در همودیالیز داخل منزل كمتر از همودیالیز در بیمارستان است كه اهمیت محیط ایزوله را می رساند.

– شیوع عفونت HCV در مراكز دیالیز: بیماران دیالیزی در مراكز همودیالیزی با شیوع بالای عفونت HCV در خطر بیشتری برای كسب عفونت هستند. در مراكزی كه شیوع عفونت كمتر از 19 درصد بوده است ، انسیدانس سالیانه برای anti-HCV حدود 5/2 درصد بوده است ولی در مراكز شیوع بالاتر از 60 درصد انسیدانس سالیانه سروكنورسیون 3/35 درصد است.

– سابقه پیوند اعضاء.

– اعتیاد به مواد مخدر وریدی ( IV Drug abuse ).

– جنس : شیوع عفونت HCV در مردها بیشتر از زنها می باشد و در یك مطالعه شیوع anti-HCV در آقایان همودیالیزی بیشتر از خانمها بوده است.

– انتقال بیمارستانی در مراكز دیالیز: چندین عامل در خطر انتقال HCV به بیماران و پرسنل در مراكز دیالیز موثر می باشند.

• 1) انتقال عفونت در اثر فرو رفتن سوزن آلوده ( needle-stick ) : خطر انتقال عفونت HCV از بیماران آلوده در اثر فرو رفتن سوزن به پرسنل پزشكی از 7/2 تا 10 درصد می باشد.

• 2) عدم رعایت نكات بهداشتی و پیشگیرانه : گزارشات متعددی وجود دارد كه دراثر عدم رعایت نكات بهداشتی نظیر عدم تعویض دستكش ، استفاده از یك ویال هپارین برای بیماران HCV مثبت و منفی و غیره ، افزایش شیوع عفونت HCV در بین بیماران همودیالیزی مشاهده شده است. خطر عفونت HCV در مراكز دیالیزی با شیوع بالای HCV مثبت و نسبت پایین پرسنل به بیمار بالا می باشد. كنترل شدید عفونت مانند ضدعفونی كردن وسایل و قدغن كردن استفاده مشترك وسایل بین بیماران موجب كاهش انسیدانس عفونت HCV شده است.

• 3) در مجاورت قرار گرفتن با بیمار مبتلا به HCV : خطر مثبت شدن HCV در بیمارانی كه توسط ماشین های دیالیز ، مجاور افراد HCV مثبت همودیالیز می شوند، بالاتر است و در چندین مطالعه نشان داده شده كه با ایزوله كردن دستگاه و اطاق بیماران HCV مثبت موجب كاهش انسیدانس HCV شده اند.

• 4) ماشین دیالیز: در بعضی مطالعات دیده شده كه انسیدانس HCV در بیمارانی كه از ماشینهای همودیالیز كه افراد HCV مثبت نیز دیالیز می شوند ، استفاده می كنند، بالاتر بوده است و اختصاص ماشین و ایزوله كردن بیماران HCV مثبت باعث كاهش انسیدانس سروكنورسیون شده است ولی در مطالعه ای در بلژیك هیچ مورد انتقال جدید HCV در طی 54 ماه علیرغم عدم جداسازی ماشین دیالیز برای بیماران HCV مثبت دیده نشد ولی طبق اطلاعات موجود پیشنهاد شده كه ماشین های همودیالیز نقش مهمی در انتقال بیمارستانی عفونت HCV ندارد بنابراین انتقال HCV اساساً در اثر آلودگی محیط و انتقال بیمار به بیمار (1) می باشد.

• 5) انتقال از طریق صافی : از نظر تئوری ، عبور ویروس هپاتیت C از طریق مامبران های صافی ممكن نیست. زیرا قطر پارتیكل های ویرال 35 نانومتر بوده كه از سوراخهای مامبران صافی بزرگتر می باشد. (حتی در مامبران هایی كه خیلی نفوذپذیر هستند) مع ذلك در اثر تغییر اندازه سوراخهای مامبران یا پارگی مامبران در طی دیالیز یا استفاده از صافی های Reuse احتمال عبور ویروس به داخل مایع دیالیز وجود دارد. به هر حال توصیه شده كه در این بیماران TMP (2) دستگاه پایین تر نگه داشته شود.

• 6) مایع صفاق : ویروس هپاتیت C در مایعهای ارگانیك نظیر آسیت كشف شده است. بنابراین مایع صفاق در بیماران دیالیز صفاقی مبتلا به HCV می تواند خطر بالقوه برای انتشار عفونت تلقی گردد. از آنجائی كه اكثر مطالعات مطرح می كند كه RNA HCV در مایع خروجی CAPD (3) بعضی بیماران وجود دارد ، بنابراین مایع خروجی در این بیماران به عنوان ماتریال عفونی تلقی شود.

• 7) Reuse : در بعضی مطالعات استفاده از صافی های Reuse را خطری برای انتقال HCV ذكر كرده اند، ولی در مطالعات دیگر Reuse باعث افزایش انتقال نشده است.

هپاتیت C می تواند موجب بیماری كبدی و خارج كبدی گردد. بیماریهای خارج كبدی ناشی از HCV عبارتند از : گلومرولونفریت (4) ( MPGN (5) ، MGN ، APGN و گلومرولونفریت فیبریلری) ، كرایوگلبولینمی اسانسیل (6) ، پورفیری ، لنفوم B سل ، شوگرن ، لیكن پلان ، تیروئیدیت اتوایمیون و همراهی با سندرم آنتی فسفولیپید (7) و آنتی كاردیولیپین.

احتمال پروتئینوری بعد از پیوند كلیه در بیماران HCV مثبت بیشتر از HCV منفی می باشد و در یك مطالعه شیوع پروتئینوری به ترتیب 1/43 درصد و 1/26 درصد بوده است. بیماریهای كلیوی ناشی از HCV بعد از پیوند شامل: MPGN Renal Thrombotic Microangiopathing , Transplant GN و احتمالاً واسكولیت است. شیوع گلومرولونفریت Denovo یا Transplant در بیماران HCV مثبت بیشتر از افراد HCV منفی است و شیوع آن به ترتیب 7/13 درصد و 2/4 درصد ذكر شده است. برخلاف بیماران معمولی كه كرایوگلبولینمی در اثر HCV شایع است ، بعد از پیوند نادر است.

مطالعات زیادی وجود دارد كه نشان می دهد بیماران پیوندی HCV مثبت در خطر بیشتری برای ابتلاء به بیماری كبدی بعد از پیوند هستند. خطر نسبی برای بیمار كبدی بعد از پیوند برای گیرنده های HCV مثبت حدود 5 می باشد. ( RR=5 ) به علاوه بعضی مطالعات نشان می دهد كه بیماری كبدی بعد از پیوند در بیماران HCV مثبت حدود 16 تا 64 درصد ولی در افراد HCV منفی حدود 2 تا 19 درصد است.

سیر عفونت HCV بعد پیوند از عفونت HCV بعد از تزریق خون ، پیش رونده تر است كه به علت تضعیف سیستم ایمنی به پیوند ی ها است كه در یك مطالعه 3 درصد بیماران بین 24 تا 144 ماه بعد از پیوند كلیه نیازمند پیوند كبد شده اند و در افرادی كه قبل از پیوند بیماری مزمن كبدی داشته اند ، بیوپسی كبد بعد از پیوند نشان دهنده تشدید بیماری در بیش از 50 درصد موارد بوده است، (سیروز 23% و هپاتیت مزمن فعال 33%) ولی در مبتلایان به HCV در اثر تزریق خون بعد از 20 سال سیروز دیده می شود. به طور كلی در بیماران پیوندی كه عملكرد كلیه پیوندی آنها در طولانی مدت خوب مانده هپاتیت C می تواند عوارض جدی در برداشته باشد و حدود 50 درصد بیماران در تمام سریها با HCV مثبت ، بیماری مزمن كبدی داشتند و بعضی از آنها دچار تابلوهای شدید بافتی نیز شده اند با این حال ، حدود 50 درصد این بیماران در پی گیری 5 تا 10 ساله از نظر بالینی بدون عارضه مانده اند.

بقای عمر آلوگرافت و بیمار در كوتاه مدت (5 ساله) در بیماران پیوندی HCV مثبت و منفی یكسان بوده است ولی بعد از گذشت یك دهه از پیوند ، كاهش بقای عمر آلوگرافت و بیمار در بیماران HCV مثبت مشاهده می شود. اكثر مؤلفین معتقدند اگر بیماری كبدی پیشرفته در بیوپسی كبد این افراد مشاهده نگردید ، كاندید پیوند كلیه می باشند. ضایعه كبدی و شدت آسیب هیستولوژیك عامل پیشگویی كننده قوی برای بروز نارسایی كبدی و مرگ و میر بعد از پیوند كلیه است. در نتیجه می توان در بیماران HCV مثبت كه شواهدی از بیماری كبدی نداشته یا Knodell score < 4 دارند ، پیوند كلیه انجام داد. معهذا بیماران منتظر پیوند می توانند در غیاب افزایش سرمی ALT (1) شواهدی از بیماری كبدی در مطالعه هیستولوژی نشان دهند. بنابراین بیوپسی كبد در افراد HCV مثبت قبل از پیوند الزامی می باشد.

استراتژهای كنترل انتقال عفونت HCV در مراكز همودیالیز و بعد پیوند كلیه

هنوز جداسازی بیمار و دستگاه و ایزوله كردن اطاق و قدغن كردن استفاده از صافی Reuse مورد بحث است ؛ دلایل مطرح شده برای جداسازی بیماران عبارتند از :

عفونت HCV از طریق پارنترال منتقل می شود و بیماران دیالیزی نیز در ریسك انتقال بیمارستانی هستند.

در مورد سایر ویروسهای قابل انتقال از طریق پارنترال مانند هپاتیت B نشان داده كه انتقال عفونت د ر مراكز دیالیز امكان پذیر است.

استراتژیهای مشابه موجب كاهش انتقال HBV و كاهش انسیدانس HBV در مراكز دیالیز می گردد.

از طرف دیگر دلایلی وجود دارد كه مخالف جداسازی این بیماران و دستگاههای دیالیز برای آنها می باشد كه به شرح ذیل است:

HCV به اندازه HBV آلوده كننده نیست و در تیترهای پایین در سیر كولاسیون بیماران وجود دارد و سریعاً در دمای اطاق دگراوه می شود.

تست منفی نمی تواند عفونت HCV را كاملاً رد كند در نتیجه جداسازی بیماران HCV-Anti مثبت نمی تواند خطر انتقال عفونت را از بین برد ؛ برای اثبات عفونت HCV باید از روش PCR استفاده كرد كه روش گرانی برای بیماران بوده و آزمایشگاه مخصوص لازم است و محدودیتهای تكنیكی می تواند موجب مثبت كاذب و منفی گردد.

اگر چه جداسازی بیماران ممكن است بیماران anti-HCV منفی را محافظت نماید. از طرف دیگر می تواند موجب افزایش خطر سوپرانفكسیون در بیماران آلوده با یك نوع واحد گردد. در حقیقت عفونت با 2 یا چند ژنوتیپ HCV در بیماران همودیالیزی مشاهده شده است و 13 درصد این بیماران برای پیوند ارجاع شده اند. اثر بالینی این چنین عفونتهای پلی ژنوتیپ كاملاً مشخص نیست.

علیرغم وجود اختلاف نظرات فوق باز هم مركز كنترل و پیشگیری بیماریهای ( CDC)(2 ) در آمریكا توصیه به جداسازی بیمار و ماشین و منع استفاده از صافی Reuse نمی كند ؛ معهذا رعایت احتیاطات بهداشتی و استریلیزاسیون ماشین توصیه شده است و در بلژیك رعایت نكات بهداشتی باعث كاهش انتشار عفونت گردیده است . شستشو و استریلیزاسیون مرسوم و رایج برای غیرفعال كردن ویروس كافی می باشد.

اقدامات پیشگیرانه جهت به حداقل رساندن خطر انتقال HCV و عوارض بعد از پیوند كلیه به شرح ذیل می باشد:

• رعایت تمامی نكات و اقدامات پیشگیرانه در زمان دیالیز (پرهیز از ترانسفوزیون ، رعایت توصیه های CDC جهت به حداقل رساندن انتقال بیمارستانی و غیره).

• احتراز از ترانسفوزیون قبل و بعد از جراحی پیوند كلیه.

• احتراز از پیوند كلیه از اهداء كننده های HCV مثبت.

• استفاده از پروتكل های ایمونوساپرسیوتراپی (1) با شدت و مقادیر كمتر (پرهیز از تجویز ALG (2) ، ATC (3) یا OKT3 برای درمان روتین و كاهش مقادیر سایر داروها).

• شیفت به منوتراپی سیكلوسپورین (4) (به خصوص بعد از سال اول پیوند).

• در بیمارانی كه بیماری مزمن كبدی دارند ، حتماً بیوپسی كبد انجام شود و در صورتی كه هپاتیت مزمن و HCV RNA مثبت داشتند ، قبل از پیوند اینترفرون تجویز گردد.

درمان
در حال حاضر درمان موثر و مناسبی برای بیماران پیوند كلیه مبتلا به عفونت HCV وجود ندارد. از اینترفرون آلفا به تنهایی یا همراه با ریباورین استفاده شده است از طرفی اینترفرون آلفا محرك سیستم ایمنی بوده و می تواند موجب افزایش خطر پس زدگی در كلیه پیوندی گردد. هر چند نقش درمانی اینترفرون كاملاً مشخص نشده است و در ضمن تجویز ریباورین (1) در كلیرانس كراتی نین كمتر از 50 میلی لیتر در دقیقه ممنوع است. درمان با اینترفرون در بیماران دیالیزی و به خصوص افرادی كه قصد پیوند كلیه دارند ، توصیه شده است. از طرف دیگر با قطع دارو احتمال عود شایع است و سرانجام دراز مدت آن مشخص نیست ولی روش های درمانی 6 تا 12 ماهه و یا حتی بیشتر با اینترفرون ذكر شده است.

در غیاب نارسایی كلیه ، سورویوال دراز مدت مبتلایان به عفونت مزمن هپاتیت C خوب است. در بیماران پیوندی مبتلا به عفونت HCV نیز ریسك نسبی مرگ 41/1 می باشد به هر حال عفونت HCV فاكتور پروگنوستیك بد برای سورویوال بیماران ESRD (2 ) می باشد.

هپاتیت B

عفونت با HBV ممكن است با انواع بیماریهای كلیه همراه باشد . این امر در مناطق آندمیك به خصوص در بچه ها به طور شایع رخ می دهد. بیماریهای كلیوی همراه این عفونت شامل نفروپاتی مامبرانوس ، MPUN و پلی آرتریت ندوزا (3) می باشد. شیوع HBV دیالیزی ها در ایران حدود 5/3 درصد می باشد انتقال این عفونت به بیماران دیالیزی نظیر افراد سالم جامعه است. هر چند انتقال بیمار به مراكز دیالیز وجود دارد ولی به علت واكسیناسیون بیماران و پرسنل دیالیز ، جداسازی بیماران و ماشینهای دیالیز ایزولاسیون اطاق آنها و عدم استفاده از صافی Reuse از انتقال این عفونت جدی HBV در بیماران همودیالیز در آمریكا از 3% در سال 1976 به 06/0% در سال 1995 رسانده است.

پیوند كلیه در مبتلایان به هپاتیت B كه بیماری كبدی پیشرفته ندارند ، ممنوع نیست ؛ معهذا سیر بالینی و سورویوال آلوگرافت ممكن است در این بیماران كمتر از افراد غیر آلوده باشد، درمان با اینترفرون مناسب نیست. زیرا تاثیر آن در افراد ایمونوساپرس كم بوده و امكان پس زدگی حاد كلیه پیوندی وجود دارد. هر چند اطلاعات مربوطه به استفاده از Lamivudine در این بیماران محدود است ولی مطالعات حاضر نشان می دهد كه درمان با این دارو موثر بوده و اثرات مضری نیز روی پیوند ندارد در سال 2000 میلادی ، انجمن آمریكایی پیوند پیشنهاد كرده است كه این بیماران باید از ابتدای پیوند و به مدت 18 تا 24 ماه این دارو را مصرف نمایند.

هپاتیت G نیز بطور فزآینده در افراد دیالیزی تشخیص داده می شود. حدود 21 تا 42 درصد بیماران همودیالیزی در معرض ویروس هپاتیت G بوده اند؛ به علاوه 6 تا 29 درصد مبتلایان به عفونت HCV با ویروس هپاتیت نیز در تماس بوده اند و این دو عفونت توأماً وجود داشته است معهذا اهمیت بالینی این عفونتها معلوم نیست زیرا شواهد نشان می دهد كه HGV علت هپاتیت در انسان نیست بعلاوه ، Coinfection با هپاتیت G ریسك بیماری كبدی را زیاد نمی كند و اثر سوء روی سورویوال بیماران آلوده به HCV ندارد.

در سال 1997 ویروس DNA بنام ویروس TTvirus به عنوان عامل احتمالی هپاتیت ناشی از ویرال معرفی شد. در بین بیماران همودیالیزی بعضی مناطق مانند تایوان و مصر شیوع عفونت TTV نسبتاً بالاست ولی TTV هیچ اهمیت بالینی ندارد.

پایگاه فرهنگی هنری تکناز

با يک کليک همسر آينده خود را انتخاب کنيد
فروش بلیط هواپیما
پربیننده های تکناز
جدیدترین مطالب
لیزر
بچه های آسمان
Xبستن تبليغ
Xبستن تبليغ
فوتبال